FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W SPOTKANIU EDUKACYJNYM organizowanym w ramach realizacji Projektu pn. ,,Opracowanie
i wdrożenie programu profilaktycznego w zakresie wczesnego wykrywania nowotworów układu moczowo – płciowego u pracujących mężczyzn w wieku od 45 roku życia (45+) ukierunkowanego na przeciwdziałanie ich dezaktywizacji zawodowej (w szczególności osób wykonujących zawody, co do których istnieje wyższe prawdopodobieństwo narażenia na choroby nowotworów układu moczowo-płciowego)” współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 projektu: POKL.02.03.01-00-003/10-00.

Imię i nazwisko	Imię: Nazwisko:
Rodzaj szkolenia	Lekarz medycyny pracy Lekarz medycyny rodzinnej Urolog
Data i miejsce spotkania edukacyjnego	Data: Miejsce szkolenia:
Zakwaterowanie	Z noclegiem Bez noclegu
5. Dojazd	We własnym zakresie Oferowany przez organizatora (szczegóły na stronie internetowej projektu – www.mezczyzna45plus.pl)
6. Numer prawa wykonywania zawodu
7. Telefon, e-mail

(Szczegółowe daty spotkań edukacyjnych dostępne są na stronie www.mezczyzna45plus.pl)